Não cabe ao Plano de saúde decidir tratamento de paciente

O plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso do espólio de Anselmo Vessoni para que a Itaú Seguros S/A pague todas as despesas feitas no tratamento de câncer de Vessoni, já falecido.

A decisão da Turma, unânime, destacou que é preciso ficar bem claro que o médico e não o plano de saúde é responsável pela orientação terapêutica e que entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. “Assim, no caso, não havendo exclusão do câncer no autor, não há como impedir a cobertura do seguro para o tratamento por quimioterapia, em regime ambulatorial ou de internação”, decidiram.

No caso, trata-se de ação de obrigação de fazer em que Anselmo Vessoni postulava o pagamento, pela seguradora, das sessões de quimioterapia a que se submeteu em decorrência de câncer de pulmão, a serem feitas em 12 aplicações, negado pela seguradora sob a alegação de que a apólice não cobre tratamento ambulatorial nem quimioterapia. A tutela antecipada foi deferida para o custeio das despesas com o tratamento. Durante o curso do processo, Vessoni veio a falecer.

Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente, condenando a Itaú Seguros S/A a pagar todas as despesas feitas no tratamento de Anselmo, já falecido. Inconformada, a seguradora apelou e o Tribunal de Justiça de São Paulo proveu a apelação ao fundamento de que a “cláusula que excluiu as despesas com quimioterapia e com assistência médica ambulatorial quando não motivada por acidente pessoal, além de visível e de redação induvidosa, é perfeitamente legal e nada tem de abusiva, sequer ofendendo o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor , cujo artigo 54, parágrafo 4 , admite, de expresso, a existência de disposição limitativa, desde que escrita em destaque, possibilitando a sua identificação e compreensão pelo consumidor”.

O espólio de Vessoni recorreu, então, ao STJ sustentando a possibilidade de adaptação de seu plano aos termos da Lei nº 9.656 /1998 .

Ao decidir, a Turma entendeu que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia, pois não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. “Isso quer dizer que, se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde”, assinalou.

A Terceira Turma do STJ destacou, também, que não pode o paciente consumidor do plano de saúde ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, em razão de cláusula limitativa, pois entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.

Processo nº REsp 668216/SP